بـرنامه همگانی غربالگری شنوایی نوزادان
بـرنامه همگانی غربالگری شنوایی نوزادان
گیتا موللی/کارشناس ارشد شنوایی‌شناسی
منبع: تعلیم و تربیت استثنائی, مهر 1383 – شماره 34
چکیده:
سال اول زندگی مهمترین سن رشد زبان و گفتار کودک است .تشخیص و مداخله زود هنگام در توان‌بخشی کـودک کم‌شنوا برای رشد زبان و گفتار،موفقیت‌های اجتماعی،عاطفی و تحصیلی و ارتباطهای اجتماعی وی بسیار ضـروری است.
میزان شیوع کـم‌شنوایی حـسی-عصبی مادرزادی بین 6-1 در هر هزار نوزاد است.در طی دو دهه گذشته پیشرفت‌های فن‌آوری،امکان تشخیص کم‌شنوایی نوزادان و (به تصویر صفحه مراجعه شود) در بدو تولد میسر ساخته است.اکنون برنامه‌های جهانی بیماریابی شـنوایی به صورتی گسترده در کشورهای اروپایی و ایالات متحده آغاز گشته است.اما بسیاری از دست‌اندکاران از نتایج بدست آمده در این حوزه رو به گسترش آگاه نیستند.در این مقاله مروری بر مهمترین موارد پیرامون برنامه‌های بـیماریابی شـنوایی نوزادان و وضعیت کنونی آن در جهان داریم.
مقدمه
براساس مصوبه انستیتو ملی بهداشت ایالات متحده1( nih ) و کمیته الحاقی شنوایی نوزادان2( jcih )در سال 1993 تمامی کودکان باید تا سن 3 ماهگی مورد غربالگری شنوایی قرار گرفته و تـا سـن 6 ماهگی وجود هرگونه کم‌شنوایی در آنان تشخیص داده شود.
حتی یک کم‌شنوایی خفیف نیز می‌تواند رشد شناختی،گفتاری و زبانی کودک را به‌طور چشمگیری متأثر نماید و معلولیت و ناتوانی شدیدی در وی ایجاد کند. تشخیص و مـداخله زودرس،سـبب بهبود مهارت‌های ارتباطی کودک می‌شود و اثرات مثبتی بر روی رشد جنبه‌های فردی،اجتماعی،آموزشی و حرفه‌ای وی دارد(دروگن3،1998)،همچنین اثرات زیانبار این معلولیت را بر جنبه‌های زبانی/گفتاری کودک به حداقل می‌رساند(سـاتون4و اسـکانلون5،1999؛ویـت‌من پرایس6وپوپ7،2002).
ضرورت اجرای برنامه‌های غـربالگری شـنوایی نـوزادان:
کم‌شنوایی شایع‌ترین نقص در زمان تولد می‌باشد(6-1 نوزاد از هر هزار نوزاد متولد شده)و از آنجا که نقصی پنهان است، تشخیص زودرس آن نیز بسیار مـشکل بـوده و اغـلب بسیار دیر تشخیص داده می‌شود.از سوی دیگر وجود کـم‌شنوایی در نـوزادان و شیرخواران از راه روش‌های بالینی معمول به سادگی قابل شناسایی نمی‌باشد.
کودکان دچار کم‌شنوایی خفیف یا متوسط ممکن است تا سـن ورود بـه مـدرسه شناسایی نشوند و در هنگام ورود به مدرسه در اثر غربالگری شنوایی و یا عـدم پاسخ به صدا در کلاس درس شناسایی گردند(السمن8،ماتکین9سابو10،1987).نتایج به‌دست آمده نشان می‌دهد اقدام‌های مؤثر توان‌بخشی بـرای تـقویت شـنیداری سبب بهبود وضعیت‌شناختی،زبان‌آموزی،گفتاری و رفتاری شیرخواران و کودکان در سال‌های بعدی شـده اسـت.بر اساس اطلاعات موجود پیرامون فواید تشخیص زودرس،به‌نظر می‌رسد کودکانی که زودتر شناسایی می‌شوند،مهارت‌های درکـی،اجـتماعی و زبـانی بهتری دارند و همه این موارد به کودک کمک می‌کند بهتر بتواند در کـلاس‌های تـلفیقی عـادی آموزش ببیند. به‌عبارت دیگر در صورتی که کودکان زودتر شناسایی شوند، می‌توانند درمحیطهای بازتر وارزانـ‌تری تـحصیل کـنند.وزارت آموزش و پرورش ایالات متحده تخمین زده است هزینه سالیانه آموزش کودکان کم‌شنوا در کلاس‌های تلفیقی عـادی در سـال 1990 میلادی،383/3 دلار،هزینه کلاس‌های خصوصی و مدارس ناشنوایان به ترتیب 689/9 و 780/35 دلار بوده است.بنابراین در صورتی کـه کـودک بـه‌دلیل تشخیص دیرتر مجبور به استفاده از این‌گونه آموزش‌ها شود هزینه‌های بسیاری در طول سالیان تحصیل وی صـرف خـواهد شد.باتوجه به این مطالب هر هزینه‌ای برای تشخیص زودرس و مداخله به موقع صـرف شـود،بـاز هم مقرون به صرفه خواهد بود.
در سال‌های اخیر اطلاعات قابل‌توجهی برای حمایت از برنامه‌های غربالگری شـنوایی نـوزادان سخت‌شنوا و ناشنوایی که پیش از 6 ماهگی زیر پوشش اقدام‌های مداخله‌ای مناسب قرار مـی‌گیرند،تـا سـن 5 سالگی به رشد زبانی هماهنگ با توانایی‌های شناختی خود دست می‌یابند(یوشی‌ناگاایتانو11،1995؛یوشی ناگاایتانو،سـدی12،کـالتر13ومـل14،1998).پژوهش‌های بی‌شماری،روایی،پایائی و موثر بودن تشخیص زودرس نوزادان سخت‌شنوا و ناشنوا را از راه غربالگری جـهانی شـنوایی نوزادان مورد تایید قرار داده‌اند(فینتیزو،آلبرایت15واونیل16،1998؛پریو17 واستیونز،2000؛اسپیواک18،1998؛اسپیواک و همکاران،2000 ؛ور19،کارتی20،مور21و لتـورنو22،1998؛ورومـاکسون23،1996).
ارگان‌های عمومی که غربالگری شنوایی نوزادان را مورد تصویب قرار داده‌اند عبارت‌اند از:
-انـجمن‌های مـلی بهداشت ایالات متحده
-انجمن پزشکان متخصص اطـفال ایـالات مـتحده24
-خانه بهداشت مادر و کودک ایالات متحده25
-مـراکز پیـشگیری و کنترل بیماری‌ها26
-کمیته الحاقی شنوایی نوزادان
-انجمن شنوایی‌شناسی ایالات متحده27
-موسسه شنوایی زبـان و گـفتار ایالات متحده28
-انجمن ملی نـاشنوایان29
آیا غربالگری شنوایی نوزادان سن تشخیص را پائین می‌آورد؟
سال‌هاست ضرورت سـلامت شـنوایی در 4-3 سال نخست زندگی برای رشد طـبیعی زبان و گفتار مورد تـوافق صـاحب‌نظران است(به‌عنوان مثال لنبرگ30و هـمکاران 1967).در طـی این دوره حساس(که اغلب سنین””بحرانی”” خوانده می‌شود)زبان و گفتار تقریبا به صـورت دائمـی در حال رشد و تحول است و ایـن در صـورتی اسـت که مناطق مـغزی ویـژه زبان و گفتار به‌طور کـافی بـا صورت و به ویژه اصوات گفتاری تحریک شوند.در مورد بیشتر ما نیازی نبوده است کـه زبـان و گفتار را به‌طور رسمی آموزش ببینیم.مـتاسفانه زمـانی که کـم‌شنوایی خـردسالی مـورد تردید قرار می‌گیرد،و بـه دنبال آن ارزیابی شنوایی‌شناسی و مداخله مناسب انجام می‌شود و دو سال یا بیشتر از این سال‌های مهم و بسیاری از فـرصت‌های رشـدی از دست رفته است.
تجربه‌ها و پژوهش‌های بـالینی دراز مـدت (اسـتاین31و هـمکاران،1990؛اسـتاین،کلارک32وکروس33،1983؛هـریسون34 وراشـ35،1996)بارها نشان داده است که بدون بهره‌گیری از غربالگری همگانی نوزادان،متوسط سن تشخیص کم‌شنوایی اغلب 2 سال یـا بـیشتر اسـت.
تعریف غربالگری(بیماریابی)شنوایی:
غربالگری عبارت اسـت از””اسـتفاده از آزمـون‌ها،مـعاینه‌ها یـا دیـگر رویکردهای سریع و ساده‌ای که بتواند در جمعیت‌های بزرگ،افراد و کسانی که احتمالا اختلال موردنظر را دارند،از افرادی که احتمالا آن اختلال را ندارند،شناسایی نماید.””
غربالگری به‌هیچ‌وجه رویکردی تشخیصی نیست،بـلکه در جمعیت بزرگی از افراد که معمولا علامتی(از اختلال موردنظر را )ندارند،افراد مشکوک به داشتن اختلال و افراد نیازمند ارزیابی‌های تشخیصی دقیق‌تر را شناسایی می‌کند.دراین راستا، افرادی که نتیجه غربالگری آنان مثبت یـا یـافته‌های آنان مشکوک است برای ارزیابی‌های دقیق‌تر ارجاع داده می‌شوند.در غربالگری شنوایی ابتدا کودکان با استفاده از دستگاههای کوچک و قابل حمل، مورد آزمون غربالگری اولیه قرار می‌گیرند و در صورت رد شدن در آزمون اولیه،بـرای آزمـون‌های تشخیصی دقیق‌تر ارجاع می‌شوند.
اجرای برنامه شناسایی و مداخله زودرس کم‌شنوایی نوزادان:
اجرای برنامه غربالگری همه نوزادان پیش از ترخیص از زایشگاه شامل سه جزء می‌شود:غـربالگری اولیـه هنگام تولد، پیگیری و ارزیابی تـشخیصی و مـداخله توان‌بخشی.
در غربالگری نوزادان پروتکل‌های متفاوتی می‌توانند مفید باشند،اما نکته اصلی این است که بدون پیگیری و مداخله به موقع و اثر بخش هیچ برنامه غـربالگری کـامل و مؤثر نیست.
1-غربالگری اولیـه هـنگام تولد:
نخستین جزء برنامه تشخیص و مداخله زودرس، غربالگری نوزادان سالم در 24 ساعت و حداکثر 48 ساعت پس از تولد است.بدین منظور از ارزیابی فیزیولوژیک عملکرد شنیداری پاسخ‌های ساقه مغز شنیداری36( abr و یا گسیل‌های صوتی گوش37- oae استفاده مـی‌شود.صـرف‌نظر از نوع آزمون مورد استفاده به‌منظور حذف اشتباهات و به حداقل رساندن زمان ارایه نتایج،تفسیر آن باید به صورت خود کار باشد.
2-غربالگری ثانویه:پیگیری
دومین جزء یک برنامه تشخیص و مداخله زودرس، پیـگیری اسـت.در حقیقت پیـگیری معمولا شامل غربالگری مجدد با استفاده از همان پروتکل غربالگری اولیه است.غربالگری مجدد به صورت سرپایی و اغـلب در همان بیمارستان محل تولد در حدود 3-1 هفتگی صورت می‌گیرد.غربالگری مجدد،سـبب کـاهش هـزینه‌های تحمیلی بر خانواده‌ها می‌شود.اگر نوزاد از غربالگری مجدد ارجاع شد،ارزیابی تشخیصی شنوایی‌شناسی برای وی توصیه می‌شود و شـنوایی‌شناس شـدت و نوع کم‌شنوایی(حسی عصبی،انتقالی یا آمیخته)کودک راتشخیص داده،وی را برای اقدام‌های مداخله‌ای ارجـاع مـی‌دهد.هـدف،شروع مراحل تشخیصی تا 3-1 ماهگی است.
3-اقدام‌های مداخله‌ای زودرس:
سومین جزء یک برنامه تشخیص و مداخله زودرس شـامل همه خدمات مداخله‌ای می‌شود.ارائه خدمات بازتوانی به این منظور است که اطمینان حـاصل کنیم نوزاد دچار کـم‌شنوایی قـابل توجه رشد زبانی هنجاری دارد.هدف،ارایه این خدمات مداخله‌ای پیش از 6 ماهگی است.
انتخاب روش مناسب برای غربالگری نوزادان:
از زمانی که درمجمع عمومی انستیتو ملی بهداشت تصمیم
حتی یک کم‌شنوایی خفیف نیز مـی‌تواند رشد شناختی،گفتاری و زبانی کودک را به‌طور چشمگیری متأثر نماید و معلولیت وناتوانی شدیدی در وی ایجاد کند.
گرفته شد که همه نوزادان پیش از ترخیص از بیمارستان مورد ارزیابی شنوایی قرار گیرند،بیمارستان‌های بسیاری این کـار را در بـرنامه خود قرار داده‌اند.اما تصمیم‌گیری در مورد روش مقتضی ارزیابی شنوایی،موضوع پیچیده‌ای است.هریک از روش‌ها دارای نقاط ضعف و قوت ویژه‌ای است.به‌طور کلی 5 روش برای تشخیص زودرس کم‌شنوایی به کار می‌روند:
1.پاسخ سـاقه مـغز شنیداری( abr )38
2.در نظر گرفتن شاخص نوزادان در معرض خطر و انجام abr برای آن گروه
3.ارزیابی‌های رفتاری در 9-7 ماهگی
4.گسیل‌های برانگیخته شنوایی oae
5. abr اتوماتیک( aabr )مراحل گام‌به‌گام غربالگری شنوایی نوزادان با oae :
نمودار گردش کار زیر مراحل گـام‌به‌گام غـربالگری شنوایی نوزادان را در نوزادان سالم که درمعرض خطر کم‌شنوایی نیستند (براساس مصوبه کمیته الحاقی شنوایی نوزادان)با استفاده از روش abr یا oae شرح می‌دهد.
جدول 2:پروتکل‌های مختلف مـورد اسـتفاده در بـرنامه‌های غربالگری عمومی شنوایی نوزادان تـعداد بـرنامه‌های اجـرا شده روش غربالگری پس از ترخیص
پروتکل‌های غربالگری:
هر تیمی که مسوولیت اجرای این برنامه‌ها را در بیمارستانی برعهده دارد،باید قـبل از اجـرای بـرنامه مروری جامع بر وضعیت فعلی بیمارستان داشته بـاشد.بـاید تجهیزات موجود و اصول غربالگری مدنظر قرار گیرد.غالب بیمارستان‌ها غربالگری شنوایی نوزادان و شیرخواران را با oae یا abr انجام می‌دهند و موارد مـثبت را دوبـاره ارزیـابی شنوایی کرده و در ارزیابی مجدد از همان دستگاه یا دستگاه دیگر اسـتفاده می‌نمایند(آرهارت39،یوشی ناگا ایتانو، تامپسون40،گابارد41واستردلربراون،1998؛فینیتزو،آلبرایت واونیل،1998؛گراول42و همکاران،2000؛میسون و هرمن43 ،1998 مل‌وتامسون،1998؛ور،کارتی،مـورولتورنو، 2000).
در تـعداد دیـگری از بیمارستان‌ها آن عده از نوزادان و شیرخوارانی که در ارزیابی مرحله اول رد شده‌اند دوباره یـک مـاه بعد ارزیابی شنوایی شده و در صورت تایید برای اقدام‌های مداخله‌ای معرفی می‌شوند.برخی از بیمارستان‌ها نیز نوزادان و شـیرخواران را ابـتدا بـا oae و در صورت رد شدن با abr دوباره ارزیابی شنوایی می‌کنند(جدول 2).
وظایف و مسوولیت‌های خانواده‌ها و کـارشناسان:
مـوفقیت بـرنامه‌شناسایی و توان‌بخشی زودرس نوزادان بستگی به همکاری و هماهنگی کارشناسان باخانواده‌ها و دیگر اعضاء تیم دارد.وظیفه و مـسوولیت هـریک از اعـضای تیم بایستی به دقت معین و تعریف شده باشد.اعضای اصلی تیم عبارت‌اند از خانواده،پزشـک مـتخصص اطفال،پزشک عمومی،شنوایی شناس،متخصص گوش و حلق و بینی،آسیب‌شناس گفتاری، مربی آمـوزش سـخت‌شنوایان یـا ناشنوایان و سایر کارشناسان مورد نیاز که بر حسب مورد در برنامه شرکت می‌نمایند.در اجرای ایـن بـرنامه امکانات پشتیبانی برای آموزش خانوده،مشاروه و راهنمایی باید در دسترس باشد(کالدرون44،بارگونز45وسـیدمن46، 1998).
مـتخصصان اطـفال و سایر پزشکان،مراقبت‌های اولیه بهداشتی و درمانی را در مورد شیرخوار انجام می‌دهند. متخصص اطفال همکاران نزدیکی بـا خـانواده شیرخوار دارد ،مراکز ارائه خدمات توان‌بخشی را به آنان معرفی می‌کند و در تمام دوران کودکی بـه‌عنوان مـشاور خـانواده و شریک
درمانی و توان‌بخشی انجام وظیفه می‌نماید(انجمن پزشکان (به تصویر صفحه مراجعه شود) عکس:مـرجان خـسروپناه
اطـفال امریکا،1992،1993).
شنوایی‌شناسی به‌عنوان فردی مهارت دیده در هریک از قسمت‌های برنامه تشخیص و توان‌بخشی زودرس شـنوایی نـوزادان شرکت داشته و در واقع مدیریت اجرای برنامه غربالگری و کنترل و نظارت کیفی بر اجرای برنامه و همکاری در رفع مـشکلات و ازریـابی برنامه را برعهده خواهد داشت.جمع‌آوری اطلاعات بدست آمده و ارجاع نوزادان و شیرخواران بـرای تـوان‌بخشی و پیگیری روند اجرای برنامه توان‌بخشی نیز یـکی از وظـایف شـنوایی شناسان خواهد بود.از دیگر وظایف شنوایی شـناسان،مـشاروه با خانواده به‌طور مداوم و آموزش خانواده و مطلع کردن خانواده از پیشرفت برنامه و موفقیت‌های نـوزاد و شـیرخوار می‌باشد.
وظیفه متخصصان گوش و حـلق و بـینی شامل تـعیین و ارزیـابی و درمـان بیماری‌های گوش سندروم‌های مربوط به کـاهش شـنوایی می‌باشد.وظیفه دیگر آنها مشاروه با خانواده در مورد علت کاهش شنوایی نـوزاد و شـیرخوار و توضیح سندرم‌های مربوط به
غربالگیری بـه‌هیچ رویکردی تشخیصی نیست،بـلکه در جـمعیت بزرگی از افراد که معمولا عـلامتی(از اخـتلال موردنظر را) ندارند،افراد مشکوک به داشتن اختلال و افراد نیازمند ارزیابی‌های تشخیصی دقیق‌تر را شـناسایی مـی‌کند
کاهش شنوایی است.
تیم تـوان‌بخشی تـشکیل شـده است از:آسیب‌شناس گـفتار و زبـان:شنوایی‌شناس،مربی آموزشی سـخت شـنوایان و ناشنوایان و کارشناس آموزش‌های ویژه کودکان.این افراد همگی آموزش های لازم برای کارکردن با نـاشنوایان و سـخت شنوایان را دیده و مهارت لازم را کسب نموده‌اند.ایـن تـیم یک هـماهنگ کـننده خـواهد داشت و براساس یک بـرنامه مدون عمل خواهد کرد(کمیته الحاقی شنوایی نوزادان،2000).
راهنمایی کاربردی غربالگری شنوایی نوزادان:
برای طـراحی بـرنامه غربالگری همگانی شنوایی در یک بیمارستان یـا مـرکز بـاید نـکاتی را در نـظر داشت.البته هـر بـیمارستان موقعیت ویژه خود را دارد،بنابراین فعالیت‌ها را می‌توان باتوجه به موقعیت تغییر داد.این نکات برگرفته از تجربیات دست انـدرکاران صـدها بـرنامه غربالگری شنوایی موفق است.البته نکته حـائز اهـمیت ایـن اسـت کـه بـرای اجرای چنین برنامه‌هایی نیاز به کار گروهی است و افراد مختلفی(نظیر شنوایی شناسان،پزشکان متخصص،پرستاران،والدین و غیره)درگیر این کاراند؛(انجمن مادر و کودک ایالات متحده،2002)
1.جـلب حمایت و مساعدت برای اجرای برنامه غربالگری شنوایی نوزادان
2.تعیین پروتکلی مناسب برای مرکز موردنظر
3.تصمیم در مورد نحوه اجرای غربالگری(کارکنان)
4.برقراری ارتباط با والدین،پزشکان متخصص و کارکنان بیمارستان
5.آموزش افـراد بـرای غربالگری شنوایی نوزادان
6.کاهش میزان موارد ارجاعی تا حدامکان
7.ارزیابی اطلاعات مربوط به بیمار داده‌ها
8.برنامه‌ریزی مالی برای غربالگری
9.مراقبت از تجهیزات
10.تصمیم در مورد نحوه گزارش نتایج
11.تکمیل تشخیص‌های ادیـولوژیک و پیـگیری موارد رد شده
12.هماهنگی با نظام‌های موجود
(به تصویر صفحه مراجعه شود) عکس:ریتا محمدی
13.رعایت دستورات قانونی موجود
بحث:
شناسایی به موقع کـم‌شنوایی مـهمترین گام در توان‌بخشی کودکان ناشنواست.نـتایج پژوهـش‌های دو دهه اخیر حاکی از آن است که کودکان ناشنوایی که زیر 3 ماه تشخیص داده شده و در برنامه‌های توان‌بخشی و مداخله‌ای شرکت کرده‌اند،در سن 5 سالگی عملکردی مشابه همسالان شنوای خـود دارنـد.اکنون پیشرفت تکنولوژی و ظـهور دسـتگاههای oae و abr امکان شناسایی زودرس را برای ما فراهم کرده است.
این برنامه‌ها که اکنون مورد پذیرش همه انجمن‌ها و مؤسسه‌های دست‌اندکار و متخصص علوم مختلف است در بیشتر کشورهای جهان به صورت کشوری و قانونمند درآمده اسـت.در کـشور ما نیز این‌گونه برنامه‌ها به‌طور روزافزون در حال گسترش است و در چندین شهر اجرا شده است.جای آن دارد با گسترش آگاهی والدین و مسئولین برنامه غرباگری شنوایی نوزادان همانند واکسیناسیون طرحی همه‌گیر و کـشوری شـود و به یـاری خدا گامی بس بزرگ در راه خدمت به کودکان ناشنوا و خانواده‌ها برداشت و از تحمیل بسیاری از هزینه‌های گزاف در سال‌های بعدی و ایـجاد معلولیت‌های همراه جلوگیری کرد.
تعداد نسبتا اندک کودکانی که ناشنوا و سـخت‌شنوا هـستند و از بـرنامه‌های شناسایی و مداخله زودرس بهره می‌برند سبب شده است نتوان نتایج برنامه‌های این‌گونه برنامه و بهبود چشمگیر مهارت‌های زبانی،آمـوزشی و تـحصیلی را به صورت وسیعی گزارش کرد.تنها هنگامی که عملکرد زبانی و آموزشی و تحصیلی در نـسل بـعدی ایـن کودکان بروز کند،ارزش واقعی این برنامه‌ها مشخص خواهد شد.در حقیقت باید گفت زمانی جوامع خـواهند توانست به ارزش واقعی این برنامه‌ها پی ببرند که نتایج حاصل از چنین برنامه‌هایی روی نوزادان و خـانواده‌های آنان به هزینه‌های صـرف شـده مورد مقایسه قرار گیرد.
نخستین جزء برنامه تشخیص و مداخله زودرس،غربالگری نوزادان سالم در 24 ساعت و حداکثر 48 ساعت پس از تولد است.
نوزادان سخت‌شنوا و ناشنوایی که پیش از 6 ماهگی زیر پوشـش اقدام‌های مداخله‌ای مناسب قرار می‌گیرند،تا سن 5 سالگی به رشد زبانی هماهنگ با توانایی‌های شناختی خود دست می‌یابند
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.