اخـتلال پردازش شنیداری مرکزی
اخـتلال پردازش شنیداری مرکزی
گیتا موللی/کارشناس ارشد شنوایی‌شناسی عضو گروه آموزشی و توان‌بخشی دانـشگاه عـلوم بـهزیستی و توان‌بخشی
منبع: تعلیم و تربیت کودکان استثنایی 1383 شماره 28 و 29
واژه‌های کلیدی: اختلال پردازش شنیداری مرکزی، گوش‌فرادهی، آزمون‌های رفتاری
مـقدمه
امروزه بخش قابل توجهی از فعالیت‌های شنوایی شناسان به شناسایی و تشخیص کودکان مبتلا بـه اختلال‌های پردازش شنیداری مـرکزی1 (CAPD) اخـتصاص دارد. البته در سال‌های اخیر این جنبه از مشکلات شنوایی مورد توجه بیشتری قرار گرفته است و از سال 1972 برخی از شنوایی‌شناسان به‌طور جدی اختلال‌های پردازش یا درک شنیداری را مورد بررسی قرار داده‌اند و اکنون بدون توجه به مـجموعه ارزیابی‌ها نمی‌توان از مشکلات پردازش یا درک شنوایی چشم‌پوشی نمود. ضایعات شنوایی محیطی علت همه مشکلات شنیداری کودکان نمی‌باشد، هرچند هیچگاه نباید عوارض کم‌شنوایی و سایر عوارض محیطی را کم‌ارزش شمرد و باید اثرهای ناشی از اختلال عـملکرد سـیستم عصبی شنوایی مرکزی را نیز درنظر داشت. امروزه شنوایی‌شناسان نقش مهمی در ارزیابی و ارایه تدابیر توان‌بخشی و آموزشی به کودکانی دارند که دارای محدودیت‌های بارزی در توانایی بازیابی، ادراک، ذخیره و کاربرد اطلاعات شنیداری می‌باشند. ایـن کـودکان با وجود بروز رفتارهایی که ممکن است در افراد دچار کم‌شنوایی یا مشکل یادگیری و یا دیرآموز شایع باشند، در هیچ‌یک از این گروهها قرار نمی‌گیرند. البته در گذشته نه چندان دور و حتی هنوز هـم ایـن کودکان برچسب‌هایی را دریافت می‌کنند که آنها را در سایر گروهها قرار داده و سرنوشت آنها را دگرگون می‌کند؛زیرا این کودکان معمولا افراد دچار اختلال پردازش شنیداری مرکزی در سال‌های اولیه زندگی دچار اوتیت مـیانی بـوده‌اند. در ایـن میان تعداد نوبت‌های ابتلاء، طـول مـدت و سـن شروع بیماری، عوامل مهمی به شمار می‌روند. یک سال و نیم اول زندگی هر کودک بسیار بحرانی و حائز اهمیت است
نه دارای کـم‌شنوایی مـی‌باشند و نـه در زمره کودکان کم‌توان ذهنی و دیرآموز قرار می‌گیرند. در کـتاب‌ها و مـنابع مختلف از واژه‌ها و اصطلاحات متفاوتی برای معرفی این کودکان استفاده می‌شود، مثل اختلال‌های پردازش شنوایی مرکزی، ناتوانی یادگیری شنیداری2و اخـتلال‌های درک شـنیداری3کـه همگی دلالت بر علائم مشابهی دارند. امید است مقاله حاضر مـورد توجه و استفاده دست‌اندرکاران توان‌بخشی و آموزش کودکان دارای نیازهای ویژه قرار گیرد.
اختلال پردازش شنیداری مرکزی اغلب مفهومی دور از ذهن و پیچیده اسـت. کـودکی بـا شنوایی هنجار و اختلال پردازش مرکزی شنیداری را می‌توان با کودکی با بـینایی هـنجار مقایسه نمود که دچار اختلال خواندن باشد. حدت بینائی خوب است اما مغز به دلایل نـاشناخته‌ای قـادر نـیست از داده‌های چشمی بهره کامل ببرد. کودک دچار اختلال پردازش شنیداری مرکزی چنین مـشکلی را در درکـ گـفتار، به‌ویژه در محیط‌های شنیداری نامناسب دارد. البته تمامی این‌گونه کودکان مشکل واحدی ندارند. برخی در تعقیب اصـوات گـفتاری، بـرخی در درک گفتار در محیط‌های شلوغ و برخی در جنبه‌های زمانی گفتار مشکل دارند. کمبود دانش و آگاهی در این‌مورد بـرای هـمگی دست اندکاران به‌ویژه والدین و آموزگاران بسیار دلسردکننده است. هنوز به درستی مشخص نـیست تـدابیر درمـانی موجود تا چه حد مفید واقع می‌شوند، این اختلال به چه دلیل ایجاد مـی‌شود و یـا مشکل در چه قسمتی است. زیرا اغلب هیچ نشانه‌ای از ضایعه مغزی دیده نمی‌شود و تـاریخچه تـولد و رشـد کودک نیز طبیعی است.
این مشکل درمان دارویی ندارد، آنچه می‌توان انجام داد تدابیر اصلاحی اسـت. بـا روش‌های تربیت شنوایی و اصلاح محیط شنیداری و راهکارهای جبرانی می‌توان عملکرد کودک را تـا حـد بـسیار زیادی بهبود بخشید.
الن 9 سال دارد. در کلاس درس هنگامی که آموزگار تنها با او کار می‌کند، وی کـاملا بـه درس تـوجه دارد، اما در بحث‌های گروهی بیشتر اوقات خود را به تماشای مناظر بیروت از پنجره مـی‌گذراند، آمـوزگار همواره از بی‌توجهی او در کلاس شکایت می‌کند و به همین دلیل نمره‌های کمتری به او می‌دهد.
سارا 12 سال دارد. قرار بـود او سـاعت 5/3 به منزل بیاید تا همراه مادرش به دندانپزشکی بروند، اما زمانی کـه سـرانجام در ساعت 5 قدم‌زنان به منزل آمد با تـعجب گـفت در مـورد وقت دندانپزشکی چیزی نمی‌داند و حتی به یـاد نـمی‌آورد مادرش صبح هم در این‌مورد با وی صحبت کرده باشد.
آیا این کودکان طبیعی‌اند؟یا چیز دیـگری درمـیان است؟
زندگی در دنیای کنونی برای کـودکان نـیز مانند بـزرگسالان بـسیار پیـچیده شده است:موارد زیادی را باید بـه خـاطر سپرد و به آنها عمل کرد. نیازهای تحصیلی و فناوری پیشرفته تأکید قابل مـلاحظه‌ای روی تـوانایی‌های حسی و یادگیری کودک گذاشته است. بـرای پیشرفت در مدرسه، کودک بـاید بـتواند از حس بینائی و شنوائی خود اسـتفاده کـرده و اطلاعات پیچیده‌تری را به خاطر بسپارد (مهدوی، 1378) ، اما گاه به نظر می‌رسد حواس پرتـی کـودک چیزی بیش از این‌هاست:
-کودک بـه راحـتی حـواسش پرت می‌شود و اصوات بـلند یـا ناگهانی به صورتی غـیرمعمول آزارشـ می‌دهند.
-در محیط‌های شلوغ احساس ناراحتی می‌کند و رفتار و کردارش در محیط‌های آرام بهتر می‌شود.
-در دنبال کردن دسـتورها مـشکل دارد.
-بسیار بی‌نظم و فراموش‌کار است.
-در روخوانی، هـجی کـردن، نوشتن یـا دیـگر مـوارد گفتاری زبانی مشکل دارد.
-در تـفسیر و درک مفاهیم انتزاعی دچار مشکل می‌شود.
-دنبال کردن گفت‌وگوها برای وی سخت است.
این رفتارها ممکن اسـت نـشانه‌ای از اختلال پردازش شنیداری مرکزی (CAPD) باشد کـه اغـلب بـه غـلط تـعبیر می‌شود. زیرا بـسیاری از رفـتارهایی که در بالا ذکر شد در موارد دیگری چون ناتوانی یادگیری4و اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی5و حتی افسردگی نیز مـشاهده مـی‌شود (کـوپر6، 1999).
اختلال پردازش شنوایی مرکزی ممکن است به تـنهایی یـا بـخشی از مـشکل وسـیع‌تری چـون ناتوانی یادگیری یا اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی باشد، نشانه‌هایی خیلی ملایم یا شدید داشته باشد و شکل‌های متفاوتی به خود گیرد. تشخیص این موارد برعهده شنوایی‌شناس یا آسیب‌شناس گـفتار و زبان است (اینترنت 2000). این پدیده از سالها قبل شناخته شده بود. هلمر مایکل باست7در سال 1954 به روشنی این پدیده را توصیف نمود اما در دهه اخیر این موضوع بیشتر مورد توجه قرار گـرفته اسـت (جرگ8، 1998).
اختلال پردازش شنیداری مرکزی مبانی نظری
اختلال پردازش شنیداری مرکزی نوعی اختلال حسی است که معمولا مهارتهای گوش دادن، آموختن و درک زبان را دچار مشکل می‌کند (چرماک9، 1998) و زمانی رخ می‌دهد که گوش و مغز بـا یـکدیگر هماهنگی کامل نداشته باشند. دستگاه حسی (در اینجا، گوش) کار دریافت گفتار را درست انجام می‌دهد، اما بخش‌هایی از مغز که این داده‌ها را تجزیه و تحلیل و تـفسیر مـی‌کنند، عملکرد مناسب ندارند. این اخـتلال نـاشی از نقص در یک یا چند فرایند شنیداری مرکزی است که مسئول تولید پتانسیل‌های برانگیخته شنیداری و رفتارهای متعاقب آن می‌باشند (چرماک، 1998). درحقیقت چگونگی رفتار ما در بـرابر آنـچه می‌شنویم را، پردازش شنیداری مـی‌گویند. ایـن امر تنها شنیدن سیگنال صوتی نبوده بلکه جمع‌بندی آن با داده های بینائی و دیگر ورودی‌های حسی و مهم پیام صوتی است. اختلال پردازش مرکزی زمانی است که فرد نتواند از سیگنال شنیده شده اسـتفاده کـامل برد (کتز10، 1994). انجمن کودکان و بزرگسالان دچار ناتوانی‌های یادگیری، اختلال پردازش شنیداری را ناتوانی یا توانایی ناقص برای توجه، تمیز، بازشناسی و درک اطلاعات شنیداری باوجود داشتن هوش و شنوایی طبیعی تعریف کرده است (مـهدوی، 1378). انـجمن شنوایی و گـفتار آمریکا11، (1996) اختلال پردازش شنیداری مرکزی را به سادگی با فهرست کردن تمامی اختلال‌های همراه آن تعریف نموده است. این اخـتلال‌ها عبارت‌اند از اختلال در:
-جهت‌یابی صوت
-تمایز شنیداری
تشخیص الگوی شنیداری محرک
-تـشخیص ویـژگی‌های زمـانی شنیداری
-درک سیگنال‌های رقابتی12 (گوش دادن همزمان به دو پیام گفتاری متفاوت)
-درک سیگنال‌های با حشو (افزونگی) پایین13 (جرگر، 1998)
علل ایـجاد اخـتلال پردازش شنیداری مرکزی
اختلال پردازش شنیداری مرکزی ممکن است ناشی از عوامل متفاوتی باشد. گاهی در افـراد دچـار ضـایعات شنیداری مرکزی به‌عنوان مثال آفازی، اسکلروز متعدد14، آلزایمر و ضایعات ناشی از آسیب‌های وارده به سر دیده مـی‌شود. مسمویت ناشی از سرب یا داروها، مشکلات عصب شناختی از قبیل اختلال‌های صرعی، کم‌توانی ذهـنی و فلج مغزی نیز مـمکن اسـت سبب بروز این پدیده شوند. عوامل دیگر عبارت اند از:
-شرایط محیطی و اجتماعی نظیر فقر و سوءتغذیه
-سایر مشکلات پزشکی از جمله کم‌شنوایی محیطی (انتقالی /حسی عصبی) و عفونت‌های مزمن گوش
-مننژیت یا دیگر عـفونت‌های ویروسی
-اسکیزوفرنی کودکی یا سایر اختلال‌های هیجانی (مهدوی ، 1378)
اختلال پردازش شنیداری مرکزی در کودکان، اغلب با ناتوانی یادگیری یا اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی همراه است (جرگر، 1998). بدون‌شک عوامل ژنتیکی نیز مسوول‌اند. معمولا یکی از والدیـن در جـوانی دچار چنین مشکلاتی بوده است.
موزیک (1998) بیان داشت اختلال پردازش شنیداری در کودکان معمولا یک مشکل خوش‌خیم است و اساس آن اغلب اختلالی قشری/زیر قشری است که ممکن است در پی تاخیر رسشی15و یا نـاهنجاری‌های مـرفولوژیک پدید آید. در بیشتر موارد علت واقعی مشکل پردازش شنیداری کودک هرگز شناخته نمی‌شود. هنوز مشخص نیست آیا این اختلال یک انحراف از حد طبیعی یا چیزی شبیه به ضایعه مغزی است؟اما اغـلب سـاختمان دستگاه عصبی مرکزی این افراد به‌ویژه در منطقه دریافت زمان در نیمکره چپ و منطقه بینایی فضائی نیمکره راست در مقایسه با افراد هنجار، تفاوت‌های میکروسکوپی ظریفی دارد. به‌طور کلی مناسب‌تر است این مـشکل را بـه صـورت یک نقص در نظر بگیریم نـه یـک ضـایعه (مهدوی، 1378؛کتز، 1994).
عوامل موثر در شیوع اختلال پردازش شنیداری مرکزی
-جنس:
این اختلال در پسران بیشتر از دختران است.
-نـیمکره غـالب:
بـه‌طورکلی ناتوانی‌های درکی و روخوانی، در چپ دست‌ها بیشتر است.
-افـت شـنوایی محیطی:
معمولا این اختلال در افراد دچار افت شنوایی شدید، بیشتر دیده می‌شود. افت حلزونی نیز می‌تواند روی دستگاه عصبی مـرکزی، تـأثیر نـامناسبی داشته باشد.
-وضعیت اقتصادی اجتماعی:
شیوع این اختلال در افراد سـطح پائین اجتماع، بیشتر است (کتز، 1994).
-ارتباط با اوتیت میانی:
معمولا افراد دچار اختلال پردازش شنیداری مرکزی در سال‌های اولیه زنـدگی دچـار اوتـیت میانی بوده‌اند. در این میان تعداد نوبت‌های ابتلاء، طول مدت و سن شـروع بـیماری، عوامل مهمی به شمار می‌روند. یک سال و نیم اول زندگی هر کودک بسیار بحرانی و حائز اهمیت اسـت (کـتز، 1994). نـتایج پژوهش ها حاکی از این است که سابقه اوتیت میانی در اوائل زندگی کودکان مـی‌تواند سـبب آسـیب‌های زبانی یا واج‌شناختی شود (مهدوی، 1378).
آزمون‌های تشخیصی/ادیولوژیک
مشخصات کودکان دچار اختلال پردازش شنیداری مـرکزی را مـی‌توان بـه منظور هدف‌های کاربردی در سه دسته کلی قرار داد:
-رفتار ارتباطی شنیداری
-عملکرد تحصیلی
-کردار اجـتماعی
1-رفـتار ارتباطی شنیداری:
این کودکان گاه علائمی از خود نشان می‌دهند که آموزگار و والدین تـصور مـی‌کنند آنـان دچار مشکل شنوائی‌اند. گویی در عین نگاه به گوینده به او گوش نمی‌دهند و یا متوجه دسـتورها نـمی‌شوند.
2-عملکرد تحصیلی:
این گروه معمولا باوجود برخورداری از هوش کافی دچار افت تحصیلی‌اند. مـشکلات عـمده ایـن کودکان در مهارتهای ریاضی، روخوانی یا سایر توانایی‌های زبانی است و قادر نیستند در بحث‌های گروهی شـرکت کـنند.
3-کردار اجتماعی:
این کودکان در انطباق خود با اجتماع به نحوی دارای مـشکل‌اند. اغـلب دوسـتان همسن خود ندارند، با کودکان کوچکتر بازی می‌کنند و از سوی همسالان طرد می‌شوند (مهدوی، 1378).
ادکینز16و انـگلیس17 (1996) گـفته‌اند زمـانی باید به این اختلال مشکوک شد که کودکی با ادیوگرام هنجار ایـن ویـژگی‌ها را داشته باشد:
-پاسخ ناهماهنگ به تحریک‌های شنیداری
-دامنه توجه18کوتاه
-حواس‌پرتی در هنگام ارائه تحریک‌های توام دیداری و شـنیداری
-مـشکل در جهت‌یابی صوت
-تقاضای مکرر برای تکرار مطالب
-اختلال در حافظه کوتاه‌مدت و بلندمدت
-مـشکل در ارتـباط دادن مطالب شنیده شده به کلمات نوشته شـده
-مـشکلات احـتمالی در هجی کردن
-مشکلات در پایش سطح بلندی صـدای خـود
-مشکلات در پردازش سریع داده‌های شنیداری
-مشکلات در یافتن واژه‌های مناسب در هنگام صحبت کردن (ببلتون19و کـوپر، 2000)
روشـ‌های تشخیصی CAPD یک یا چند مـورد از مـوارد زیر هـستند:
-تـشخیص از راه مـشاهده
-تشخیص از راه ملاک‌های جداسازی
-تشخیص با اسـتفاده از آزمـون‌های رفتاری
-تشخیص با استفاده از آزمون‌های الکتروفیزیولوژیک
1-مشاهده:
مشاهده به خودی خود ابـزار بـسیار مفیدی می‌باشد. در نظر گرفتن دقیق مـوقعیت‌هایی که فرد بیشترین مـشکل را در گـوش‌فرادهی تجربه می‌کند، سرنخ‌های ارزشمندی در مـورد مـاهیت اختلال به ما می‌دهد.
2-روش ملاک‌های جداسازی:
این روش نیز می‌تواند سودمند باشد. مایکل بـاست در ارزیـابی کودکان ترکیبی از روش‌های مشاهده و مـعیار خـروج را بـه کار می‌برد و آزمـون‌های رسـمی کمترین نقش را در ارزیابی‌های وی داشـت. اگـر وجود کم‌شنوایی محیطی، اختلال پردازش شنیداری مرکزی ممکن است به تنهایی یا بخشی از مشکل وسـیع‌تری چـون ناتوانی یادگیری یا اختلال کم‌توجهی و بـیش‌فعالی بـاشد، نشانه‌هایی خـیلی مـلایم یـا شدید داشته باشد و شـکل‌های متفاوتی به خود گیرد
کم‌توانی ذهنی، آسیب مغزی و اختلال‌های هیجانی رد می‌شد و مشاهده‌های وی از کودک در مـحیطی کـنترل شده وجود آسیب درکی شنیداری را نـشان مـی‌داد، تـشخیص قـطعی بـود.
3-آزمون‌های رفتاری
(بـه تـصویر صفحه مراجعه شود) عکس از مرجان خسروپناه
چری20 (1992) بیان داشت شنوایی‌شناسان و آسیب‌شناسان گفتار و زبان بر آزمون‌های رفـتاری تـأکید دارنـد. آسیب‌شناسان گفتار و زبان آزمون‌های استانداردی را ترجیح مـی‌دهند کـه مـهارت‌های دیـداری-شـنیداری و زبـانی را ارزیابی می‌کنند. اما شنوایی‌شناسان بیشتر از آزمون‌های طبقه‌بندی شده ویژه ارزیابی آسیب‌های مغزی استفاده می‌کنند (جرگر، 1998) و توانایی‌های پاسخدهی کودک را در شرایط مختلف صوتی مثل گفتار اعوجاج یافته یا رقـابتی مورد ارزشیابی قرار می‌دهند. اساس این روش‌ها بر این فرض استوار است که شنونده طبیعی می‌تواند گفتار را با اعوجاج ملایم21تحمل نموده و آن را بفهمد (مهدوی، 1378) براساس نظر بوکا22و کالورا23 (1963) توانایی درک گـفتار بـه واسطه حشو بیرونی24در سیگنال گفتاری و حشو درونی25در سیستم شنوائی است. حشو بیرونی به حالت‌هایی گفته می‌شود که همزمان در خود گفتار رخ می‌دهد، حالت‌هایی گفته می‌شود که همزمان در خود گفتار رخ مـی‌دهد، حـالت‌هایی چون طول کلمه، تاکید و کشش روی برخی از حروف یا هجاها، مکث بین کلمات و هجاها و حشو درونی به راههای متعدد سیستم عصبی شنوایی مـرکزی و بـه منابع اطلاعاتی نسبت داده می‌شود کـه سـیستم شنوایی انسان برای پردازش گفتار در دست دارد. معمولا اگر فقط یکی از این دو نوع حشو کاهش یابد، افراد قادرند به‌طور طبیعی وظیفه پردازش گفتار را انجام دهند، امـا در صـورتی که هردو حشو بـیرونی و درونـی کاهش یابند، اغلب اوقات درک گفتار به‌طور غیرطبیعی رخ می‌دهد. این تأثیر متقابل اساس استفاده از آزمون‌های گفتاری برای تعیین اختلال‌های سیستم عصبی شنوایی مرکزی است (طاهایی، 1375، ابو الحسنی، 137).
باید توجه داشت کـه بـرای تعیین تأثیر اختلال پردازش شنیداری مرکزی در زمینه مشکلات زبان و یادگیری در موقعیت آموزشی، همه توانایی‌های کودک در نظر گرفته شوند. شنوایی‌شناس ابتدا باید آزمون‌های شنوایی معمول را برای رد ضایعه شنوایی محیطی انجام دهد. مـرحله بـعدی غربالگری اسـت. در صورت رد شدن کودک در یک یا چند آزمون، اجرای آزمون‌های شنیداری مرکزی جامع موردنیاز می‌باشد. نکته بسیار مـهم در این زمینه این است که همواره باید مجموعه‌ای از این آزمون‌ها مـورد بـررسی قـرار گیرند تا استنتاج به دست آمده، قابل اعتماد باشد. در هر صورت کودک مشکوک به ضایعه، به مـنظور انـجام آزمون‌های تشخیصی دقیق‌تر باید به سایر متخصصان ارجاع داده شود (رضائی، 1378). ویلفورد26 (1974) نـخستین فـردی بـود که ارزش بالقوه اجرای آزمون‌های ویژه اختلال پردازش شنیداری مرکزی را برای کودکان خاطرنشان ساخت. مداخله زودهـنگام در مورد کودکانی که مشکوک به اختلال پردازش مرکزی هستند در موفقیت‌های تحصیلی آنان حائز اهـمیت بسیاری است (آموس27، هـومز28، 1998، بـلیس29، 1996).
3-2 ارزیابی جامع اختلال پردازش شنیداری مرکزی
ارزیابی دقیق به ما یاری می‌دهد با شناخت ضعف‌های موجود، چهارچوبی برای مشاوره، تصمیم‌گیری صحیح و مداخله ایجاد نماییم. البته تشخیص اختلال پردازش شنیداری مرکزی تنها براساس درک ضـعیف زبان گفتاری یا دیگر اختلال‌های همراه آن نیست، بلکه عملکرد فرد در مجموعه‌ای از آزمون‌های شنوایی استاندارد در شرایط کنترل شده صوتی در نظر گرفته می‌شود (چرماک، 1994). ابتدا لازم است شنوایی محیطی فرد، مورد ارزیابی قرار گـیرد، ایـن امر چند دلیل دارد:
-گاهی مشکل‌های پردازشی تنها در اثر افت شنوایی محیطی ایجاد می‌شوند.
-برای انجام آزمون‌های مرکزی نیاز به آگاهی از آستانه شنوایی فرد داریم.
-افت شنوایی سبب مبهم شدن نـتایج بـرخی از آزمون‌های مرکزی می‌شود.
همچنین بسیاری از رفتارهای کودک دچار کاهش شنوایی محیطی (انتقالی/حسی عصبی) شبیه به کودک دچار اختلال پردازش شنیداری مرکزی است. زمانی که مشکلات محیطی در کودک دچار مـشکلات زبـانی و گفتاری رد شد، لازم است توانایی‌های شنیداری مرکزی به‌طور کامل مورد ارزیابی قرار گیرند. عملکرد کودک در سایر حواس اعم‌از بینائی، حرکت، توازن، پاسخ لامسه‌ای و گفتار باید مشخص شود و از والدین اطـلاعات کـاملی در ایـن رابطه به دست آید. روزنـبرگ30 تـاریخچه‌گیری را بـه دلیل ارزش اطلاعات حاصل از آن به‌عنوان مهمترین ارزیابی معرفی می‌کند (مهدوی، 1378؛بلیس، 1996).
ارزیابی‌های الکتروفیزیولوژیک
آزمون‌های مورد استفاده کنونی برای ارزیابی اختلال پردازش شنیداری مـرکزی تـغییرپذیری زیـادی دارند، که معمولا علت آن کیفیت بد ضـبط یـا پخش، انتخاب نامناسب مجموعه آزمون‌ها، و همچنین ناهمگونی بسیار زیاد در افراد دچار این اختلال می‌باشد (جرگر، 1998). برای ارزیابی عینی ایـن‌گونه کـودکان، آزمـون‌های الکتروفیزیولوژیک مورد تاکید فراوان قرار گرفته‌اند (جیرسا199231؛چرماک، 1997). این آزمـون‌ها را می‌توان در کنار مجموعه آزمون‌های عمومی‌تر توصیه نمود:
-پاسخ‌های ساقه مغز شنیداری32
-پاسخ‌های برانگیخته میان‌رس شنیداری
-پاسخ‌های برانگیخته وابـسته بـه رویـداد دیررس33مانند:
پاسخ‌های 1N2,N
پاسخ 3P00 موج ناهمخوان منفی34 (موزیک و چرماک، 1997)
جرگر (1998) خـاطرنشان سـاخت برای تشخیص اختلال پردازش شنیداری مرکزی باید ترکیبی از مشاهده بالینی ، آزمون‌های رفتاری دقیق و ارزیابی‌های الکتروفیزیولوژیک را به کـار بـرد کـه به دقت انتخاب شده باشند.
راهکارهای آموزشی/توان‌بخشی در مورد اختلال پردازش شنیداری چـه بـاید کرد؟
مـدتها این سوال مطرح بود که اگر نمی‌توان برای افراد دچار اختلال پرازش شنیداری کاری انـجام داد، پسـ بـه چه دلیل تلاش می‌کنیم آنان را تشخیص دهیم؟درحقیقت برای این گروه کارهای بسیاری می‌توان انجام داد. از دیـدگاه جـرگر (1998) حتی اگر راهکاری هم وجود نداشت، باز هم تشخیص صحیح حائز اهمیت بـسیاری اسـت. در مـورد کودکان بسیار ضروری است که والدین از ماهیت این مشکل آگاه باشند. حتی اگر کـاری از دسـتتان برنیاید، این مهم است که آنان بدانند این حالت مشکل گوش‌فرادهی است و نـه اخـتلال تـوجه، کم‌توانی ذهنی یا مشکل رفتاری. این آگاهی‌ها به والدین قدرت می‌بخشد. یکی از مهمترین مسوولیت‌های یـک شـنوائی‌شناس ، مشاوره با والدین در مورد اثرهایی است که اختلال پردازش شنیداری مرکزی روی عـملکرد ارتـباطی، تـحصیلی و آموزشی کودک برجای می‌گذارد (سلون35، 1998؛جرگر، 1998).
درحقیقت راهکارهای موثری نیز وجود دارد که عبارت اند از:
-بـهبود مـحیط شـنیداری
-آموزش راهکارهای جبرانی
-تجویز وسایل کمک‌شنیداری36
-آموزش استفاده بهتر از سیستم مرکزی و شـنیداری (تـربیت شنوایی و راهکارهای فرادرکی) (جرگر، 1998)
قانون اساسی و آیین‌نامه‌های آموزش و پرورش استثنایی حق برخورداری از تحصیل را برای همه‌ی کودکان صـرف‌نظر از تـفاوت‌های فردی آنها قائل است.
(به تصویر صفحه مراجعه شود) جدول 1:درمان ضـایعات پردازش شـنیداری مرکزی (رضائی، 1378)
1-بهبود محیط شنیداری
محیط اکـوستیکی کـلاس درس: کـاهش اعوجاج در اتاق با استفاده از اصلاحات معماری و تـجهیزات، بـه‌عنوان مثال قرار دادن قفسه‌های کتاب، کاشی‌های اکوستیک، فرش کردن کلاس و نصب پرده.
-محل کلاس درس:کـلاس بـاید اتاقی محفوظ باشد و فضای بـاز و آمـوزش غیر سـازمان‌یافته مـناسب نـیست.
-محل نشستن کودک در کلاس:باید دقـت نـمود کودک در محلی بنشیند که به بهترین نحو از نشانه‌های دیداری و شنیداری بهره بـرد. مـحل وی نباید نزدیک به سر و صـدای خیابان یا راهروها بـوده و بـیش از حد از معلم فاصله داشته بـاشد.
-کـلاس درس باید ساکت باشد.
2-راهکارهای جبرانی برای بهبود وضعیت ارتباطی کودک
-توجه کودک را جـلب نـمایید. پیش از آنکه به او دستوری بـدهید نـامش را صـدا بزنید یا بـه آرامـی لمسش کنید.
-میزان درک وی را مـرتب ارزیـابی کنید.
-بازگویی اطلاعات مهم:به جای تکرار تمامی مطلب تنها نکته‌ای را که کودک مـتوجه نـشده است، دوباره بیان کنید. توجه داشـته بـاشید در سطح درک کـودک صـحبت کـنید و سخنانتان پیچیده نباشند.
-دسـتورهای شما باید مختصر و مفید باشند.
-کودک را با واژه‌ها و مفاهیم جدیدی که در کلاس با آنها را روبـه‌رو خـواهد شـد، آشـنا سازید.
-واژه‌های کـلیدی را بـا تاکید و صدای بلندتر بیان کنید.
-از حس بینائی فرد کمک بگیرید (تصویرهای آموزشی، اسلایدها، تجهیزات دیداری و آمـوزش عـملی)
-هـرگاه کودک نیاز داشت، بهتر است آموزگار بـه آمـوزش فـردی وی بـپردازد، او را تـشویق نـماید و از او بخواهد مطالب آموزشی را با خود تکرار نماید.
-گاه به کودک استراحت دهید. این‌گونه کودکان نیاز به وقفه‌هایی دارند، زیرا برای توجه نمودن و درک مطالب بیش از دیگر کودکان تـلاش می‌کنند.
-به کودک بگوئید از حدس زدن بپرهیزد و مطمئن شود که چه چیزی را شنیده است.
-از مواردی که باعث حواس پرتی کودک می‌شود خودداری کنید. هنگام صحبت‌های فعالیت‌های حرکتی را کاهش دهید. سـروصدای مـحیط حداقل و توجه کودک کاملا جلب باشد. استفاده از گوشی‌ها یا قالب‌های گوشی کاهنده صدا، هنگام مطالعه می‌تواند برای حذف عوامل حواس‌پرتی و تمرکز بر مطالب آموزشی در منزل یا کلاس به کـودک کـمک کند.
-حامی کودک باشید. تمامی کودکان از اینکه به مشکلاتشان توجه شود، مورد حمایت قرار گیرند و برای عملکرد بهتر تقویت شوند، احساس رضایت نـموده و مـوفقیت بیشتری کسب می‌کنند.
توجه داشـته بـاشید اختلال پردازش شنیداری مرکزی و رفتارها و نشانه‌های آن تحت کنترل کودک نیست. کودک تنها می‌تواند این مشکلات را تشخیص دهد و براساس آنچه آموخته است عمل نماید (سلون، 1998؛رضـائی، 1378).
3-اسـتفاده از وسایل کمک‌شنیداری
تقویت اصـلاح شـده فرکانسی (FM) 37گروهی یا فردی برای ارایه سیگنالی بلندتر و واضح‌تر و نسبت سیگنال به نوفه بهتر در موقعیت‌های گروهی برای چنین کودکانی بسیار مفید است (آلپینر، 2000؛رضائی، 1378).
4-تربیت شنوایی
دو هدف عمده، بهبود مـهارت‌های گـوش‌فرادهی و درک زبان گفتاری می‌باشد (چرماک، 1998). آموزش‌های درکی باعث موجب افزایش مهارتهای زبانی و حتی توانایی روخوانی کودک می‌شوند (کاکاک38و دنیس39، 1998). تربیت شنیداری باعث بهبود مهارتهای شنیداری پایه می‌شود. این مهارت‌ها هـم پردازش طـیفی (مانند تـمایز فرکانسی) و هم پردازش زمانی (تشخیص فاصله) را دربرگرفته و تفکیک آوایی لازم به منظور پردازش زبان محاوره‌ای را نیز شامل می‌شوند. انـواع محرک‌ها قابل استفاده هستند، و نکته اساسی تقدم محرک‌های غیرزبانی بر مـحرک‌های زبـانی مـی‌باشد. بعد از اینکه بیمار به حد مطلوبی از تمرین‌های کشف و تمایزگذاری دست یافت. تمرین‌های سایکواکوستیکی که بیشتر مربوط بـه بـازشناسی و تولید می‌باشند آغاز می‌شود. زمانی که بیمار به اطلاعات قطعی بر پایه تـمرین‌های ردیـابی و تـمایزگذاری دست یافت، تشخیص، شناسایی و استخراج امکان‌پذیر می‌شود. اطلاعات موجود، نشان می‌دهند توانایی‌های پردازشی در کودکان دارای شـنوایی طبیعی با افزایش سن گسترش می‌یابد و در بین 6 تا 12 سالگی (بسته به نوع تـمرین‌ها) شبیه فرد بزرگسال مـی‌شود، ایـن تاثیر رشدی در طراحی تمرین‌های مربوط به مهارتهای شنیداری و ایجاد عملکرد مطلوب، باید مورد توجه قرار گیرد.
اگرچه توجه شنیداری و انتقال اطـلاعات بین نیمکره‌ای از راه جسم پینه‌ای به‌طور دقیق جزء مهارتهای شنیداری محسوب نمی‌شوند، اما تمرین‌هایی که منجر به بهبود آنها می‌شوند، در برنامه‌های تربیت شنیداری گنجانده می‌شوند، چون پردازش شنیدار موفق، نیازمند این دو مـهارت اسـت. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتری در این زمینه، خواننده می‌تواند به پلیس40 (1996) موزیک (1997، 1998) ، چرماک (1998) و رضائی (1378) مراجعه کند.
بحث و نتیجه‌گیری
دیگر نمی‌توان حقیقت اختلال پردازش شنیداری مرکزی (به تصویر صفحه مراجعه شود) جـدول 3:بـررسی کلی فعالیت‌های درمانی اختلال پردازش شنیداری مرکزی (رضائی، 1378) مورد تردید قرار داد. این اختلال ممکن است در هر سنی وجود داشته باشد و به نظر می‌رسد حـداقل از دو نـاهنجاری در درک شنیداری، عدم توانایی جداسازی هدف شنیداری از نوفه زمینه و اشکال در زمان‌بندی سیگنال شنیداری منشا گیرد (جرگر، 1998).
در گذشته شنوائی‌شناسان و آسیب‌شناسان گفتار و زبان می‌گفتند ارزیابی اختلال‌های پردازش شنیداری امری بیهوده است، زیـرا کـاری نـمی‌توان برای آنان انجام داد. اما اکـنون بـاید ایـن سوءتفاهم را کنار گذاشت. ضرورتی ندارد پیش از برداشتن گام‌هایی برای کمک به این افراد، از ماهیت این مشکلات پیچیده به‌طور کامل آگاهی داشـت. بـا کـار گروهی و توجه دقیق به سخنان و مشکلات افراد دچـار ایـن اختلال‌ها می‌توانیم راه حل‌های بسیاری برای آنان تدارک دیده، درعین‌حال دانش و آگاهی خود را نیز از این پدیده افزایش دهیم (سـلون، 1998). البـته هـنوز تشخیص این اختلال بزرگترین چالش به حساب می‌آید، زیرا مـا بیش از حد بر ارزیابی‌های رفتاری ابتدایی و ابزارهای غربالگری به‌عنوان آزمون‌های تشخیصی تأکید می‌کنیم. ارزیابی‌های الکتروفیزیولوژیک می‌توانند بهترین مـکمل آزمـون‌های رفـتاری باشند (جرگر، 1998).
دبرت41 (1994) می‌گوید:پیشرفت‌های بالینی و علمی جدید آگاهی ما را از اخـتلال پردازش شـنیداری مرکزی به‌طور چشمگیری افزایش داده و سبب بهبود خدمات تشخیصی- راهبری این اختلال شده است. قابل تصور اسـت کـه در آیـنده نه چندان دور، درمان‌های دارویی و راهکارهای جبرانی و رفتاری مفیدتری برای انواع اختلال‌های پردازشـی یـافته شـود. همچنین پیشرفت در روش‌های الکتروفیزیولوژیک و تکنیک‌های تصویربرداری عصبی42بی‌تردید ارزیابی‌های بالینی و راهکارها را متأثر خواهد نـمود. در حـال حـاضر با استفاده از مجموعه آزمون‌های مرکزی باید تلاش نمود فرد به خوبی ارزیابی شود و سـپس بـا استفاده از موقعیت‌های کنونی و راهکارهای مداخله ای موثر، تلاش کنیم به فرد دچار این مـشکلات در هـر سـنی یاری رسانیم (چرماک، و موزیک، 1997؛کاکاک و دنیس، 1998).
استراتژی‌های فرادرکی43و فرازبانی44سبب بهبود کارایی گوش‌فرادهی و درک زبـان گـفتاری می‌شود و به فرد کمک می‌کند داده شنیداری را سازمان‌دهی کند و میزان کارایی و اعتمادبه‌نفس خـود را افـزایش دهـد. زمانی که این راهکارها در کنار تربیت شنوایی و استفاده از وسایل کمک‌شنیداری و اصلاح اکوستیکی محیط شنیداری مـورد اسـتفاده قرار گیرند، بهترین بازده را دارند و تأثیرهای منفی اختلال پردازش شنیداری مرکزی را بر زنـدگی فـرد بـه حداقل می‌رسانند (موزیک و چرماک، 1997، چرماک، 1998).
زیـرنویس‌ها:
(1) – (Centeral Auditory Processing Disorders (CAPD
(2) – (Auditory Learning Dsorders (ALD
(3) – (Auditory Percptued Disorders (APD
(4) – learning disability
(5) – (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD
(6) – Cooper
(7) – Helmer Myklebust
(8) – Jerger
(9) – Chermak
(10) – Katz
(11) – ASHA
(12) – competrtive
(13) – degraded signals
(14) – (multiple schlerosis (MS
(15) – developmental delay
(16) – Adkins
(17) – english
(18) – attention span
(19) – Bilton
(20) – Cherry
(21) – distortion
(22) – Bocca
(23) – Calearo
(24) – Extrinsic redundancy
(25) – intrinsic redundncy
(26) – Willeford
(27) – Amos
(28) – Humes
(29) – Bellis
(30) – Rosenberg
(31) – Jirsa
(32) – (Auditory Brain Stem Response (ABR
(33) – auditory evidence related potentials
(34) – mismatch negativity
(35) – Sloan
(36) – assistive listening device
(37) – Frequency Modulated
(38) – Cacace
(39) – Dennis
(40) – Bellis
(41) – Deberet
(42) – neuro imaging
(43) – metacognitive
(44) – metainguistic
(45) – auditory decoding deficit
(46) – analytic skills
(47) – auditory clodure activities
(48) – arosodic deficit
(49) – Temporal Patterning
(50) – Integration Deficit
(51) – sensory integration therapy
(52) – out put/organization deficit
فهرست منابع فارسی:
حاجی ابو الحسنی، فهیمه، (1377) ، پایان‌نامه کارشناسی ارشد شنوایی‌شناسی، دانـشکده تـوان‌بخشی دانشگاه علوم‌پزشکی تهران، تهیه الگوی فارسی آزمون تردید در کلمات اسپوندایک و بررسی آن در افراد طبیعی.
رضائی، ملیحه، (1378) ، پایـان‌نامه کـارشناسی شنوایی‌شناسی، تشخیص و توان‌بخشی شنیداری کودکان مبتلا به ضایعات پردازش شنیداری مرکزی.
طاهائی، سـید عـلی اکبر، (1375) ، پایان‌نامه کارشناسی ارشد شنوایی‌شناسی، دانشکده عـلوم تـوان‌بخشی دانـشگاه علوم پزشکی ایران، بررسی آزمون‌های مرکزی تـک‌سیلابی (گـفتار در نوفه و اعداد و ایکوتیک در افراد طبیعی)
مهدوی، سید محمد ابراهیم، (1378) ، سمینار کارشناسی ارشد شـنوایی‌شناسی، دانـشکده علوم توان‌بخشی دانشگاه علوم پزشـکی ایـران، اختلال پردازش شـنیداری مـرکزی
دیدگاه خود را ثبت کنید
تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟در گفتگو ها شرکت کنید.