امید برای بیناشدن: پیوند قرنیه

امید برای بیناشدن: پیوند قرنیه

محمد حسینی

جراحان و پزشكان چشم با تلاش‌های مداوم، پیشرفت‌های مطلوبی در عرصه پیوند قرنیه و بینا شدن انسان نابینا داشته‌اند. تلاش می‌كنیم گزارشی از پیشرفت‌ها در این زمینه در ایران و جهان داشته باشیم. بسیاری از اطلاعات سودمندی درباره پیوند قرنیه در دهه‌های اخیر در كتاب‌هایی مثل پیوند اعضا تألیف محمد باقر لاریجانی آمده است. تلاش كردیم اطلاعات مهمّ را در اختیار نابینایان عزیز قرار دهیم تا این جامعه از كشفیات جدید پزشكی و ابداعات آگاه شده و راه برای اجرا و تحقق بیناشدن هموارتر گردد. پزشكان بسیار امیدوار هستند در سال‌های آینده مشكلات عمده بیناشدن نابینایان و شنواشدن ناشنوایان مرتفع گردد. كاشت حلزون و پیوند قرنیه دو روش مهم برای بیناشدن و شنواشدن درصد بسیاری از نابینایان و ناشنوایان است. این نشریه همواره درصدد بوده، اطلاعات مرتبط به این دو پروژه را اطلاع رسانی كند.
قرنیه Cornea بخش شفاف جلویی چشم است. قرنیه مثل عدسی ثابت عمل می‌كند و نور را قبل از رسیدن به عدسی Lens سامان‌دهی كرده و متمركز می‌نماید. قرنیه فاقد رگ خونی است و ساختار عجیبی دارد. بسیاری از آسیب‌های نابینایی یا كم‌بینایی مرتبط به قرنیه است، از اینرو با ترمیم و اصلاح قرنیه، بینایی چشم را می‌توان برگرداند. این عملیات را پیوند قرنیه می‌نامند.
سابقه پیوند قرنیه
بشر از گذشته همواره به احتمال پیوند اعضا و بافتها از فردی به فرد دیگر می‌اندیشیده است. مطالعه كتب طب قدیم بیانگر این است كه پزشكان قدیم از پیوند اعضا بی‌اطلاع نبوده‌اند. در قرن دوم قبل از میلاد جراحان چینی به نام هوآتو و پین چیزو فرضیه پیوند بعضی بافتها و اعضا را ارائه دادند اما چون شرایط جراحی در آن زمان مناسب نبود، پزشكان هم توانایی اجرای این عملیات را نداشتند.
از قدیم پیوند قرنیه در سه فاز، انتقال قرنیه حیوان به انسان،‌ دوم انتقال قرنیه انسان به انسان و سوم ساخت قرنیه مصنوعی و نصب آن در چشم انسان مطرح بوده است. اولین پیوند موفقیت‌آمیز قرنیه در سال ۱۹۰۶ توسط زیرم در فرانسه صورت پذیرفت تاریخچه پیوند از آن پس از وضوح بیشتری برخوردارست.
اما در زمینه ساخت قرنیه مصنوعی، در سال ۱۹۹۸م محققان استرالیایی نخستین قرنیه مصنوعی جهان را ساختند. در ۱۹۹۹م محققان آمریكای شمالی موفق به تولید قرنیه در آزمایشگاه شدند و توانستند در پروژه‌های آرایشی استفاده كنند. اما با تلاش‌های مستمر جراحان و دانشمندان علوم پزشكی، پیوند قرنیه در سده ۲۱م پیشرفت‌های خوبی داشته است.
البته پیوند قرنیه از موفق‌ترین پیوندهای اعضا بوده است و در حال حاضر در بسیاری از كشورهای جهان انجام می‌پذیرد. طبق آمار موجود فقط در آمریكا سالیانه بیش از ۴۰ هزار مورد پیوند قرنیه صورت می‌گیرد. طی دهه‌های گذشته به علت استفاده از میكروسكوپ‌های پیشرفته جراحی ریز، وسایل بخیه‌های ظریف و نیز گسترش علم، موارد انجام پیوند قرنیه در حال تغییر بوده و میزان موفقیت آن در حال افزایش است. یك پیوند قرنیه اگر از نظر بینایی شفاف بوده و دید خوبی به بیمار بدهد موفق تلقی می‌شود، و شكست پیوند وقتی وجود خواهد داشت كه تصویر واضحی بر روی شبكیه تشكیل نگردد. میزان موفقیت پیوند به سه عامل عمده بستگی دارد:‌ بیمار (همكاری و دقت فردی، سن،‌ سطح فرهنگ اجتماعی)، پزشك معالج (تعهدات اخلاقی پزشك در پیگیری بیمار، تخصص، آموزش كافی به بیمار)، مسائل مربوط به چشم بیمار (بیماری‌های زمینه‌ای، اختلالات پلك یا اشك و غیره). در فرد گیرنده در ابتدا باید در مورد انجام یا عدم انجام پیوند توسط پزشك به دقت تصمیم‌گیری شود تا از مشكلات بعدی و عوارض تا حد امكان پیشگیری گردد. در سالهای اخیر پیشرفت‌های قابل توجه در زمینه بانك چشم، كیفیت زندگی بسیاری از بیماران چشمی را متأثر نموده است.
در كشور ایران پیوند قرنیه سابقه طولانی دارد و در مراكز متعدد انجام می‌پذیرد. موارد انجام شده پیوند قرنیه تا اوایل سال ۱۳۸۲، بیش از ۱۸۰۰۰ مورد گزارش شده است. بانك‌های چشم نیز در چند مركز تخصصی چشم پزشكی به صورت فعال وجود داشته و رو به گسترش می‌باشند بنا به گزارش چاپ نشده بانك اعضای پیوندی ایران، در سال ۱۳۸۰ تعداد ۲۱۷۳ مورد پیوند قرنیه از جسد صورت گرفته است.
این آمار نشانگر اینست كه تا سال ۱۳۸۱، ۱۸ هزار پیوند قرنیه در ایران انجام شده است. نسبت به همه اعضاء‌ حتی پیوند كلیه آمار حداقل یك چهارم بیشتر است. فقط در سال ۱۳۸۱، ۲۵۸۱ مورد پیوند قرنیه اجرا شده و تمامی اینها از جسد برداشته شده است.
انواع و اقسام
پیوند قرنیه به دو صورت «پیوند نافذ » (PK) و «پیوند قرنیه لایه‌‌ای » (LK) انجام می‌شود. در نوع اول تمام ضخامت قرنیه بیمار برداشته شده و توسط قرنیه پیوندی جایگزین می‌شود اما در روش دوم تنها لایه‌ای از ضخامت قرنیه گیرنده (۹۵- ۵۰ درصد) برداشته شده و بافت پیوندی جایگزین می‌گردد. پیوند لایه‌ای در افرادی صورت می‌گیرد كه كیفیت سلول‌های‌اندوتلیوم قرنیه آنها خوب باشد.
در پیوند نافذ، دهنده جوان ترجیح بیشتری دارد زیرا رابطه مستقیمی بین سن و سلامت سلول‌های‌اندوتلیال وجود دارد. در این روش باید بلافاصله پس از مرگ اهدا كننده، قرنیه به طور كامل خارج و حداكثر ۴۸ ساعت پس از برداشت مورد پیوند قرار گیرد زیرا گذشت زمان موجب انحلال (لیز) سلول‌های‌اندوتلیال می‌شود.
در پیوند قرنیه لایه‌ای می‌توان قرنیه را پس از خروج از جسد به صورت یخ‌زده و دهیدراته تا مدت دو و حتی سه هفته در دمای یخچال نگهداری كرد زیرا سلول‌های‌اندوتلیال قرنیه در این روش اهمیتی ندارد و انحلال آنها لطمه‌ای به فرایند پیوند نخواهد زد.
اهداف
افرادخواهان پیوند قرنیه اهداف مختلفی دارند. معمولاً چهار هدف مهم در ذهن پیوند شونده هست:
۱- افزایش بینایی (optical): به منظور بهبود وضعیت بینایی فرد در مواردی كه به عللی شفافیت قرنیه كاهش یافته است، صورت می‌گیرد. این دسته از پیوندها اكثریت موارد را تشكیل می‌دهند.
۲- ساختاری (tectonic): در مواردی كه قرنیه ساختمان طبیعی خود را از دست داده است مانند صدمات قرنیه و سوراخ شدگی ناشی از بیماری‌ها،‌ انجام می‌شود.
۳- درمانی (therapeutic): عموماً برای درمان زخم‌های مقاوم به درمان و برطرف كردن بافت عفونی، نكروتیك یا تومورال به كار می‌رود.
۴- زیبایی (cosmetic): در این مورد، ‌هدف اصلی زیبایی ظاهری چشم است كه در حد امكان باید به صورت لایه‌ای انجام گردد.
شرایط و زمینه‌ها
قرنیه فرد دهنده باید بعد از مرگ او،‌ بدون فاصله از بدن جدا و در محیط مناسب نگهداری شود. تمام كره چشم و یا قرنیه با لبه ۱۳ میلی متری از اسكلرا باید برداشته شود. بافت قرنیه برای مدت ۸- ۶ ساعت در دمای اطاق زنده باقی می‌ماند و در هوای ۴ درجه سانتی‌گراد در یك اطاق مرطوب می‌توان قرنیه را تا ۴۸ ساعت سالم نگه داشت. قرنیه یخ زده در محلول‌های جدید (optisol) استفاده از آن را پس از ۷- ۵ روز مقدور ساخته است. از آنجا كه قرنیه پیوندی از فرد متوفی گرفته می‌شود وضعیت بافتی آن اهمیت زیادی دارد لذا در مواردی، گرفتن قرنیه از فرد ممنوع می‌باشد از جمله آنها می‌توان به بیماری داخل چشم، رتینوبلاستوما، بیماری التهابی حاد و تومورهای اتاق قدامی، كدروت قرنیه با سابقه عمل جراحی داخل چشمی، سپتی‌سمی، انسفالیت حاد ویروسی، لوسمی حاد، سیفلیس حاد، مثبت بودن آنتی ژن سطحی هپاتیت B، ابتلا به ایدز یا مثبت بودن HIV سرم،‌اندوكاردیت حاد باكتریال یا قارچی اشاره كرد.
عملیات جراحی
پس از آماده‌سازی گیرنده‌، عمل پیوند تحت بی حسی موضعی با تزریق پشت كره چشم و اطراف كره چشم صورت می‌گیرد. سپس با ترفاین مناسب، به‌اندازه بافت پیوندی از روی قرنیه ناسالم بیمار برداشت شده و پس از همسان سازی‌اندازه مورد نظر، قرنیه پیوندی را با چهار بخیه اصلی به وسیله نخ نایلون ده صفر در محل خودش ثابت كرده، سپس با انجام بخیه‌های پی در پی ، قرنیه به طور كامل متصل می‌شود. در سال‌های اخیر روش دوخت بخیه‌ها و ابزارهای جراحی تغییر یافته و با میكروسكوپ‌های پیشرفته و دستگاه‌های خاص روشنایی، پیش‌آگهی این عمل در تمام نیازمندان پیوند قرنیه بهتر شده است.
مراقبت‌های بعد از عمل
اصولاً دو ماه پس از عمل جراحی، بررسی كراتومتری و آزمایش‌های انكساری صورت می‌گیرد و نه تا دوازده ماه پس از جراحی، بخیه‌ها خارج می‌شوند. در طی این مدت برای جلوگیری از شكست پیوند و پس زدن ایمنی شناختی، مصرف طولانی مدت كورتیكواسترویید موضعی مناسب ضرورت دارد زیرا مصرف آن علاوه بر سركوب سیستم ایمنی، برای جلوگیری از تشكیل عروق جدید در قرنیه پیوندی بسیار مؤثر می‌باشد. آنتی بیوتیك‌های موضعی نیز به مدت چند هفته مصرف می‌شوند.
پیش‌آگهی
رایج‌ترین و موفق‌ترین روش پیوند قرنیه، پیوند نافذ است كه در مواردی با پیش‌آگهی خوب مانند قوز قرنیه موفقیت آن بیش از %۹۵ می‌باشد. اما در مواردی كه پیش‌آگهی بدتر است مثلاً در خشكی شدید چشم، سوختگی‌های شیمیایی، پمفیگویید یا سندرم استیونس- جانسون میزان موفقیت بسیار كمتر است و در بعضی موارد حتی به حد صفر می‌رسد. لذا در انتخاب بیمار مورد پیوند باید افرادی در نظر گرفته شوند كه شانس موفقیت پیوندشان بیشتر است. انتخاب صحیح بیمار مناسب پیوند، همكاری بیمار و شرایط او، مهارت جراح و پیگیری‌های بعد از عمل در پیش‌آگهی اهمیت زیادی دارد. پیش‌آگهی خوب با بهبود یكی از سه شاخص: دقت بینایی (چشم پیوند شده)، درد و عملكرد بینایی (فرد) تعریف می‌شود.
تقسیم‌بندی‌های گوناگون در مورد پیش‌آگهی پیوند قرنیه وجود دارد. یك دسته بندی، بیماران را در چهار گروه جای می‌دهد:
گروه اول: میزان موفقیت در آنها بیش از %۹۰ است و شامل قوز قرنیه، اسكارهای غیر فعال مركزی، دیستروفی پاراسانترال، دیستروفی فوكس و نیز اتوگرافت می‌باشد. وجه مشخصه همه موارد این است كه پیوند معمولاً مركزی انجام شده و قرنیه نیز فاقد رگ است.
گروه دوم: نتیجه خوب و میزان موفقیت ۹۰- ۸۰ درصد است و كراتوپاتی تاولی آفاكیك (ABK)، كراتوپاتی پسودوآفاكیك (PBK)، دیستروفی پیشرفته فوكس، كراتیت هرپسی غیرفعال و كراتیت تراخمی در صورتی كه اختلال اشكی در كار نباشد را شامل می‌‌گردد.
گروه سوم: نتیجه خوب و میزان موفقیت ۸۰- ۵۰ درصد می‌باشد و شامل كراتیت‌های باكتریال فعال و كراتیت هرپسی فعال (نوع استرومال)، سندرم ICE‌ و سوختگی‌های خفیف شیمیایی‌ می‌باشد.

گروه چهارم: میزان موفقیت ۵۰- ۰ درصد و پیش‌آگهی بد است. این گروه شامل سوختگی‌های شیمیایی، چشم‌های خسك و كراتیت‌های نوروتروفیك می‌باشد و در حقیقت این موارد جزء ممنوعیت‌های انجام پیوند قرنیه می‌باشند.
نكته جالب این است كه نتیجه پیوند قرنیه در بچه‌ها را، به خصوص با زمینه دیستروفی ارثی‌اندوتلیال قرنیه در كتب مختلف جزء گروه سوم و چهارم ذكر می‌نمایند اما بسته به امكانات والدین، دقت و آموزش كافی و سرویس‌دهی خوب مراكز درمانی این نتایج می‌تواند از گروه دوم تا چهارم متغیر باشد.
به طور كلی عوامل مساعد كننده پیش‌آگهی خوب شامل موارد زیر می‌باشد:
– نبودن رگ خونی در قرنیه
– طبیعی و یكسان بودن ضخامت قرنیه
– عدم وجود التهاب داخل چشمی
– عدم دفع پیوند قبلی در اثر واكنش‌های ایمنی شناختی
– طبیعی بودن فشار چشم
– عدم وجود اختلالات اشكی و پلك
انجام پیوند با شرایط فوق با ۹۰% موفقیت همراه است.
اما عوامل نامساعده كننده پیش‌آگهی پیوند عبارتند از:
– عروقی شدن شدید استرومای قرنیه
– اختلال پلك و اشك
– سابقه دفع پیوند قبلی توسط واكنش‌های ایمنی شناختی
– التهاب‌های راجعه ملتحمه مثل ورم بهاره
– گروه سنی
– كراتوپاتی نوروتروفیك
– گلوكوم كنترل نشده
– به هم خوردگی شدید ساختمان اتاق قدامی
– كراتیت فعال التهابی یا میكروبی
– اووئیت
در یك جمع‌بندی كلی عوامل اصلی مؤثر در پیش‌آگهی پیوند را می‌توان شامل علت (اتیولوژی) بیماری قرنیه، وضعیت بافت پیرامون در گیرنده، وضعیت ایمنی شناختی بیمار و كیفیت بافت پیوندی دانست.
شكست پیوند
رد پیوند قرنیه ممكن است در سه مرحله صورت گیرد:
۱. زودرس (immediate): از روز بعد از عمل تا هفته سوم.
۲. بینابینی (intermediate): از هفته سوم تا دو سال بعد از پیوند.
۳. دیررس (late): از سال سوم پیوند تا ۱۵ سال بعد.
كیفیت بد‌اندوتلیوم دهنده، اشكالات فنی، صدمات عمل جراحی، واكنش‌های شدید التهابی و یا پیدایش گلوكروم از جمله علل واكنش‌های مرحله زودرس می‌باشند. واكنش‌های مرحله دوم و سوم مبنای ایمنی شناختی داشته و از نوع واكنش ازدیاد حساسیتی نوع چهارم (تأخیری) است كه به صورت منتشر یا موضعی می‌تواند بروز كند.
كاهش بینایی همراه با شروع التهاب و خیز در بافت پیوندی و قرمزی چشم از علائم دفع پیوند می‌باشد كه تشخیص زودرس و درمان می‌تواند باعث جلوگیری از دفع پیوند شود. در مواردی كه قبلاً در گیرنده رد پیوند اتفاق افتاده یا قرنیه دارای رگ‌های خونی فراوان باشد، واكنش‌های مرحله دوم ممكن است از روز ششم به بعد روی ‌دهد. در واكنش‌های مرحله سوم علاوه بر عامل ایمنی شناختی، از دست رفتن كیفیت‌اندوتلیوم نقش دارد كه خود به خود یا در نتیجه صدمات جراحی (به خصوص عمل آب مروارید) می‌تواند ایجاد شود. عود بیماری اولیه میزبان نیز در رد پیوند می‌تواند مؤثر باشد، كیفیت بافت قرنیه به سن فرد دهنده بسیار وابسته بوده و هر قدر سن اهداء‌ كننده بیشتر باشد امكان رد پیوند به صورت زودرس بیشتر خواهد بود.
اندازه پیوند نیز نسبت مستقیمی با افزایش شدت پس زدن دارد و هر قدر‌اندازه پیوند بزرگتر باشد امكان شكست زودرس بیشتر می‌شود. در صورت مشاهده علایم دفع پیوند درمان اصلی كورتیكوستروئید می‌باشد. به ندرت در پیوند قرنیه از مهار سیستم ایمنی عمومی استفاده می‌شود.
آینده پیوند قرنیه
علیرغم پیشرفت‌های حاصله و به رغم اینكه عروق دهی كه بافت قرنیه از میزان رد پیوند می‌كاهد و در اكثر موارد نیاز به درمانهای سركوبگر ایمنی و تحمل عوارض آنها توسط بیمار نمی‌باشد، اما میزان موفقیت پیوند در سالهای اخیر افزایش چندانی نیافته است. بنا به آمار موجود پیوند قرنیه در دو سال اول با ۱۰% شكست همراه بوده است و میزان موفقیت پس از ۵ سال ۷۴% و پس از ۱۰ سال ۶۲% برآورد شده است. این امر نیاز به بررسی و تحقیقات جامع‌تری دارد. از سوی دیگر روشهای جدید پیوند قرنیه مانند پیوند سلول‌ بنیادی و نیز پیوند غشاء آمنیون جنینی امیدهای تازه‌‌ای در این زمینه گشوده است.
در پایان
در بسیاری از كشورها، شركت‌ها و نیكوكاران به روش وقف اموال یا اهداء مال از پیوند قرنیه حمایت می‌كنند و با بیناشدن افرادی، نام نیكی از خود بر جای می‌گزارند.
در ایران افراد نخبه با ضریب هوشی بسیار بالا متأسفانه دارای مشكل نابینایی هستند. استاد دانشگاه تهران نابینای مطلق است كه ۵ سال استاد نمونه شده و از دست رئیس جمهور تقدیرنامه دریافت كرده است؛ بسیاری از آنان حافظ كل قرآن یا بخش‌های از قرآن و كتب احادیث‌اند. لازم است واقفین محترم و نیكوكاران پاكدل و مسئولین و مدیران از پیوند قرنیه برای نابینایان حمایت كنند تا هر سال تعداد بیشتری فرهیخته به جامعه بینایان افزوده شده و با خدمات خود، بانیان را هم در ثواب آن سهیم نمایند.
مآخذ
دانشنامه نابینایان، زیر نظر محمد نوری، قم، دفتر فرهنگ معلولین، زیر چاپ؛ لغت‌نامه دهخدا، علی اكبر دهخدا،‌ تهران،‌ دانشگاه تهران، واژه پرده چشم؛ دائرةالمعارف بزرگ اسلامی زیر نظر سید كاظم موسوی بجنوردی، ج۱۹، مدخل چشم پزشكی؛ كودكان دارای آسیب‌های بینایی، الك وبستر، تهران، ۱۳۷۸؛ طب العیون فی الحضارة الاسلامیة، خالد حربی، اسكندریه، ۲۱۱م؛ پیوند اعضاء، باقر لاریجانی، تهران.

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *